Questionnaire de l’empreinte de naissance et du projet-sens
L’empreinte de naissance est une période qui s’étend sur 27 mois. Elle comprend précisément les 9 mois avant la conception, le moment de la conception, les 9 mois de grossesse, le moment de la naissance et les 9 premiers mois de vie. Durant cette période, le bébé ne fait pas la différence entre son propre vécu-ressenti et celui de ses parents. Il enregistre tout ce qui se passe et tout ce qui est ressenti par les parents comme étant sa propre histoire.
Inconsciemment enregistré par le bébé comme un programme parfait de vie, ces 27 mois seront transposés exactement dans la vie de l’enfant puis de l’adulte qu’il deviendra. En d’autres termes, notre vie trouve son sens par rapport au vécu, au ressenti et au projet inconscient de nos parents ; c’est ce qu’on appelle le projet-sens.
Chaque naissance étant totalement singulière, ce questionnaire va permettre l’exploration et le recueil d’informations et de données signifiantes. La compréhension des éléments de l’empreinte de naissance et du projet-sens permettra de conscientiser les défis de vie et les éventuels obstacles à la réalisation de projets.
Il est recommandé de transmettre ce questionnaire aux 2 parents en les invitant à y répondre séparément et individuellement avec une grande précision et au plus juste de la réalité des faits et des ressentis.
Débutons avec quelques questions
(ces questions s’adressent à la personne pour qui le questionnaire est rempli)
Je t’invite à fermer les yeux quelques instants et prendre 3 longs et profondes
respirations :
– Quelle la plus grande souffrance de ta vie ?
– Qu’est-ce que tu désires le plus au monde mais que tu n’arrives pas à atteindre (tu
ressens des blocages) ?
– Quel est le plus grand drame – la plus grande souffrance de ton père ?
– Quel est le plus grand drame – la plus grande souffrance de ta mère ?
Informations générales
Informations sur le client :
– Nom complet du client, tous les prénoms, date de naissance :
– Rang de fratrie (incluant toutes les naissances, fausse couche, avortement, bébé mort
né …)
– Indiquer si ce rang est différent pour le père et – ou la mère :
(est-ce qu’un des parents ou les deux ont eu d’autres enfants ou d’autres grossesse
avec d’autres conjoints ?) :
Informations sur le père :
– Nom complet du père, tous les prénoms, date de naissance et rang de fratrie (incluant
toutes les naissances, fausse couche, avortement, bébé mort né …)
Informations sur la mère :
– Nom complet du père, tous les prénoms, date de naissance et rang de fratrie (incluant
toutes les naissances, fausse couche, avortement, bébé mort né …)
Listez les maladies importantes vécues par le client lorsqu’il était enfant depuis la naissance par ordre chronologique (à titre indicatif seulement) :
La phase projet – La période de pré-conception et le moment de la conception
Informations sur la mère et le père avant la conception :
– La vie de chacun des parents (épanouissement personnel et professionnel ou au
contraire période critique). Citez le métier de chacun des parents.
– La dynamique du couple parental (amour, bonheur, conflits, tensions, abandons, désir
de séparation …). Explorez le vécu et les ressentis émotionnels.
– Le lieu d’habitation du couple (soyez précis)
– La situation économique et les conditions de vie (soyez précis)
– Le groupe familial élargi (harmonie, sérénité, conflit et rancoeur …)
– Le contexte socio-politique (guerre, conflits sociaux, paix, prospérité…)
– Citez tous les évènements qui ont marqué les 9 mois avant la conception de l’enfant (décès, perte d’emploi, conflits, accidents, difficultés diverses …) :
– Le projet de conception :
les raisons conscientes et inconscientes de concevoir
un enfant tant pour le père que pour la mère :
Cet enfant unira le couple
On formera une famille plus complète
Cet enfant sera un compagnon pour l’aîné
L’enfant est conçu pour faire plaisir à l’autre partenaire
L’enfant est conçu pour cimenter le couple : les 2 envisageaient la séparation
L’enfant est conçu pour retenir le partenaire, un des 2 a peur que l’autre quitte
Un des 2 vit de la solitude et il croit que la venue de l’enfant l’aidera à s’en sortir
Le couple vit des difficultés, l’enfant est perçu comme celui qui peut sauver le couple
L’enfant est conçu mais l’un des partenaires ou les 2 pensent à un autre partenaire
Avoir un enfant pour faire comme tout le monde
Le couple veut un enfant pour qu’il accomplisse les projets ou les rêves d’un ou des 2
parents. (citez les projets ou rêves )
Le couple veut une enfant spécial, le couple fait des projections sur l’enfant.
(Précisez : artiste, comédien, musicien, ingénieur …. )
Autres raisons de vouloir un enfant, précisez :
– La conception de l’enfant :
L’enfant est désiré par : le père la mère les 2
Le couple désirait un enfant mais pas tout de suite pour différentes raisons (finir ses études, avoir un emploi stable, vivre ensemble comme couple, pas assez d’argent, trop jeunes …). Citez les raisons :
Le père voulait un garçon une fille peu importe
La mère voulait un garçon une fille peu importe
L’enfant est un heureux accident
L’enfant est un enfant catastrophe (répercussions de se venue sur la vie des parents)
L’enfant est un enfant précieux (problème de fertilité, difficulté à concevoir l’enfant, l’enfant est conçu après de nombreux essais, l’enfant a été attendu …)
Procréation Médicalement Assistée (stimulation ovarienne, insémination, don de sperme, fécondation in-vitro …) :
L’enfant est instrumentalisé (percevoir des allocations, combler un vide, donneur
d’organe …)
L’enfant est conçu suite à une fausse couche, une intervention volontaire de
grossesse, la perte d’un bébé, le deuil d’un proche …
L’enfant est un enfant de remplacement : combler un vide suite au décès d’un enfant
– L’ébat amoureux lors de la conception de l’enfant
Souvenez-vous du moment précis de la conception ?
Oui Non
Si oui, comment cela s’est-il passé :
Très fusionnel avec le partenaire
Moment privilégié
On faisait tout simplement l’amour
Je ne voulais pas de relation à ce moment : relation obligée, forcée
L’enfant est conçu après une querelle
L’enfant est conçu suite à un viol
L’enfant est conçu lors d’une relation extraconjugale
Période de la grossesse
– Façon dont la mère a réagi quand elle s’est aperçue qu’elle était enceinte (son
cycle retarde) :
Heureuse
Découragée
C’est un fardeau
Déçue d’être enceinte
Peur de l’annoncer au conjoint
Joie de l’annoncer au conjoint
Inquiète pour la suite
Autre, précisez :
– Réaction(s) de la mère à l’annonce du test de grossesse positif :
Déçue
Joyeuse
Inquiète
Surprise
Triste
Autre
– Réaction(s) du père quand la mère lui annonce qu’elle est enceinte :
Déçu
Content
Heureux
Ce n’est vraiment pas le temps car il a d’autres projets
C’est un choc
Inquiet
– Réaction(s) des autres personnes :
Famille maternelle :
Mère de la mère :
Père de la mère :
Frère(s) de la mère :
Sœur(s) de la mère :
Famille paternelle :
Mère du père :
Père du père :
Frère(s) du père :
Sœur(s) du père :
Oncles :
Tantes :
Autres enfants des futurs parents, s’il y en a :
Employeurs :
Collègues de travail :
Autres personnes :
– Situation professionnelle :
La mère Le père travaille à l’extérieur
La mère Le père travaille à la maison
☐ La mère est sans emploi et reste à la maison ☐ Elle reçoit l’aide sociale ou le
chômage
Le père est sans emploi et reste à la maison ☐ Il reçoit l’aide sociale ou le chômage
☐ Autre :
– Difficultés financières du couple :
☐ Paiements difficiles : ☐ Maison ☐ Auto ☐ Etudes ☐ Autre :
Perte d’emploi emploi à temps partiel
Autre :
– Difficultés ou préoccupations avec d’autres enfants :
Santé
Scolarité – Apprentissage
Justice
Autre :
– Difficultés relationnelles des parents avec :
Parents Grands-parents Beaux-parents Frère(s)
Soeur(s) Beaux-frère(s) Belles-soeur(s) Amis
Patrons Collègues de travail
Expliquez la ou les situations :
– Déroulement de la grossesse :
Point de vue de la mère :
Vécue avec joie
Vécue comme un fardeau
Vécue comme une appréhension (craintes, peurs …)
Vécue comme une nouvelle expérience
La mère aime pas sa nouvelle apparence physique N’aime pas
La mère se sent soutenue, aimée, appréciée
La mère se sent abandonnée, seule
La mère se sent dépressive, découragée, sans moral
La mère remet en question sa grossesse (pensée d’avortement, pensée d’adoption
…)
La mère vit un changement de caractère important
La mère ne veut plus de relation sexuelle N’a plus de désirs sexuels
La mère s’inquiète de savoir si son bébé sera beau, normal …
La mère voudrait que l’enfant lui ressemble, ressemble à son père, ou à acteur-actrice, ou à une personne en particulier :
Autre
– Point de vue du père :
Fier d’être père
Vécue avec joie
Vécue comme un fardeau de plus
Vécue avec inquiétude (soucis financiers …)
Vécue comme dérangeante
Vécue en terme de dépression
Aime voir la nouvelle apparence physique de sa conjointe N’aime pas
Le mari ne veut plus de relation sexuelle N’a plus de désirs sexuels
Le mari s’inquiète de la santé de la future mère
Le père s’inquiète de savoir si son bébé sera beau, normal …
Le père voudrait que l’enfant lui ressemble, ressemble à son père, ou à acteur-actrice, ou à une personne en particulier :
Autre :
– Maux physiques durant la grossesse (Veuillez donner des détails) :
Saignements des gencives
Essoufflements
Anémie
Constipation
Crampes musculaires
Sensation de faiblesse due à une baisse de tension artérielle
Mictions (urines) fréquentes
Incontinence urinaire
Brûlures oesophagiennes ou stomacales
Nausées matinales, au repas …
Hémorroïdes
Eruptions cutanées
Trouble du sommeil
Vergetures
Transpiration excessive
Enflure des chevilles des doigts des pieds des jambes
Fatigue excessive
Pertes vaginales blanches
Pertes rougeâtres ou colorées
Pertes de sang
Candidose vaginale
Varices
Maux de tête
Maux de dos
La peau a changé
Autre :
Autres maladies ou malaises :
Besoin d’un suivi rapproché du corps médical. Précisez :
Maladie héréditaire dans la famille paternelle la famille maternelle
Si oui, spécifiez :
Maladie chronique mère père
Si oui, spécifiez :
Menace d’une fausse couche
Autre :
– Alimentation de la mère :
La mère doit suivre une alimentation normale spéciale
La mère doit prendre un surplus de minéraux, de vitamines
La mère fume
La mère prend des boissons alcoolisées en quantité
La mère prend des médicaments antidépresseurs
La mère prend des drogues types cannabis, héroïne, crack …
La mère a des envies spéciales : Citez quel(s) aliments :
La mère réagit à des aliments spécifiques : Citez quel(s) aliments :
Autre :
– Préparation spéciale durant la grossesse :
La mère a t-elle pris des cours ?
Prénataux Détente Exercices physiques Yoga
Natation Respiration Autre :
La mère elle pris des vacances
La mère a pris un congé maternité avant la naissance
La mère a été obligée de travailler jusqu’à la fin de sa grossesse
Le père a pris des congés spéciaux durant la grossesse
La mère a été obligée de rester au lit à cause de problèmes spéciaux : Expliquez en détails :
– Climat général à la maison durant la grossesse :
Expliquez le climat en général à la maison (faire des liens avec relation de couple, relation de travail, famille élargie, amis …) Explorez le vécu et les ressentis émotionnels.
Citez les grandes peurs ou difficultés rencontrées durant la grossesse :
Existe-t-il des problèmes de couple entre les futurs parents ?
Le mari est absent
Le mari travaille beaucoup
La femme travaille beaucoup
Le mari se soucie peu de sa femme
La femme se sent seule, sans aide, non soutenue par son conjoint la famille durant la grossesse
Autre :
– Evènements spéciaux durant la grossesse :
Mortalité : citez qui et la raison :
Mortalité d’un animal de compagnie :
Déménagements
Construction d’une maison
Perte d’emploi
Hospitalisation pour maladie ou à cause d’un accident : citez qui et la raison :
Donnez des détails sur l’évènement spécial :
– Evènements particuliers à chaque mois de la grossesse :
Premier mois :
Deuxième mois :
Troisième mois :
Quatrième mois :
Cinquième mois :
Sixième mois :
Septième mois :
Huitième mois :
Neuvième mois :
– La préparation de la chambre de l’enfant :
La préparation de la chambre se fait avec joie et dans
Les parents s’inquiètent des coûts supplémentaires entrainés par la venue d’un enfant
Les parents ne savent pas à quel endroit de la maison faire la chambre : pas de place, chambre disponible très loin de celle des parents, cododo …
Il y a des problèmes en général relatifs à la chambre de l’enfant à venir : Expliquez :
Autre :
L’accouchement / La naissance
Le père et la mère doivent essayer de se souvenir de tout ce qui s’est dit, de tout ce qui
s’est fait de par toutes les personnes présentes durant l’accouchement.
Noter les peurs et les craintes des parents avant, pendant et après l’accouchement. Par exemple :
– Le rythme cardiaque du bébé
– Epuisement de la mère
– Danger de mortalité
– Emotions des parents lorsqu’ils voient l’enfant pour la première fois
– Comportements, gestes des parents à l’égard du nouveau né
– Le départ pour l’hôpital :
La mère est en contractions a perdu les eaux date programmée
autre :
Conduite en voiture par le père une autre personne, précisez :
La mère s’est rendue seule
Naissance avant terme naissance après terme
Donnez des détails significatifs :
– Le lieu de naissance :
☐ Hôpital ☐ maison de naissance ☐ à la maison ☐ autre :
Présence du père autre personne
Ambiance générale, précisez :
– Naissance :
Prise de médicaments pour calmer la mère le père
Ambiance générale salle d’accouchement, précisez :
Présence du père autre personne :
Relation avec l’équipe médicale, précisez :
– Informations significatives reliées à la naissance :
Rasage du pubis Lavement
– Durée de l’accouchement :
Complications : ☐ Epidurale ☐ Pitocin ☐ Césarienne ☐ Forceps
☐ Déchirures ☐ Morphine ☐ Masque oxygène ☐ Autre :
Les premiers regards sur l’enfant :
L’enfant est accepté rejeté par la mère
L’enfant est accepté rejeté par le père
L’enfant est accepté rejeté par la famille maternelle
L’enfant est accepté rejeté par la famille paternelle
Quels sont les 1ers mots, émotions ou pensées :
Informations significatives reliées à la naissance (pas de contact avec la mère, jaunisse, couveuse, refus de prendre le sein, poids …) :
La première année de vie de l’enfant
L’enfant avait-il des anomalies corporelles en venant au monde : précisez :
L’enfant a t-il été allaité non oui : combien de temps :
L’enfant pleurait normalement fréquemment peu autre :
Sommeil de l’enfant : expliquez :
L’enfant a t-il développé des problèmes physiques respiratoires digestifs
tégumentaires développement moteur
Expliquez :
L’enfant passe des examens spéciaux
Informations significatives reliées à la 1ère année de vie de l’enfant (déménagements, mortalité, changement d’emploi parents, conflits relationnels…) :
La santé de la mère :
Santé suite à l’accouchement : précisez :
Santé durant la 1ère année : précisez :
Dépression post partum
Adaptation à la nouvelle vie :
Comment la mère s’est-elle adaptée à la présence du bébé :
A quel moment la mère reprend-elle son emploi ?
Comment se passe la reprise (émotions, changement de poste, d’emploi …)?
Comment le père s’est-il adapté à la présence du bébé ?
Les parents ont-il beaucoup de temps à consacrer à l’enfant ?
Qui, à part les parents, s’occupent de l’enfant lors de la 1ère année de vie:
Gardienne Famille Autres enfants Amis Autre :
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